明天1011點
每周五上午9點半，王婷文（化名）都要帶4歲的女兒婷婷到浙江省兒童醫院輸液。
35ml液體藥品融入65ml生理鹽水，要輸4個多小時。這種來自美國的創新藥每次藥費超5萬元，其中的活性酶成分可以降解婷婷體內堆積的黏多糖，阻止它對婷婷身體的侵蝕。
但它并不能治愈婷婷。作為一名黏多糖貯積癥患兒，她體內的基因發生了突變。在沒有更先進的基因療法問世前，她將不得不終身使用這種來自體外的酶替代品。
一年200多萬藥費，且需終身使用。對于黏多糖貯積癥患者家庭來說，這是一場望不見盡頭的戰斗。
婷婷是王婷文的第二個女兒。
2019年春節后，她發現婷婷的胸骨前凸，懷疑是“雞胸”，帶她來到浙江省兒童醫院檢查。拍完胸片，王婷文一直等到下午，直到醫生在診室里告訴她，婷婷疑似患有黏多糖貯積癥（MPS）。
在2018年國家發布的《第一批罕見病目錄》里，MPS排在第73位。
這是一種總發病率約在2.5萬分之一的罕見遺傳病，身體里無法代謝的黏多糖會堆積在細胞、血液和結締組織中，造成漸進性、永久性的細胞損傷。患兒生長發育遲緩，隨著病情發展累及心臟、骨骼、關節、呼吸系統和中樞神經系統等，直至全身系統被壓垮。
在上海新華醫院，婷婷進一步被確診為MPSIV型。這種亞型的發病率約為30萬分之一，最顯著的特征是骨骼畸形。
王婷文查閱了大量資料，1米左右的身高，坐在輪椅上，面部扁平、X型腿、駝背、雞胸......網上的圖片不斷暗示著女兒未來可能的命運，王婷文甚至想過一死了之。
“目前沒有根治的手段。”浙江省兒童醫院內分泌科副主任醫師戴陽麗告訴“醫學界”，“癥狀較輕時，患者可以通過佩戴一些肢體矯正器具等保守治療，一旦出現嚴重并發癥，就在對應科室手術，如氣道重建手術、脊柱手術、髖關節手術等......哪里‘壞’了動哪里，終身與疾病為伍。”
疾病的影響已經在婷婷身上顯現。2019一整年她只長高了兩公分，手腕和脊柱發生輕微的變形，體能和運動能力也遠不如同齡的孩子。
“對于IV型患者，平日最大的風險之一在于頸部寰樞關節不穩定，一旦發生脫位，嚴重可致癱瘓，甚至危及生命。”戴陽麗說，“而因持續的心肺功能受損、骨骼畸形及脊髓受累等，患者壽命也會受到嚴重影響，重型的壽命可能不超過30歲。
轉折來自于一款活性成分為依洛硫酸酯酶a的酶替代藥物上市，2019年5月，它獲得中國國家藥品監督管理局上市批準，正式進入中國，用于治療MPSIV型患者。
床尾的透明密封袋里整齊疊放著用完的藥品包裝盒，這是王婷文的習慣。
若不是女兒的疾病，她本有著令人稱羨的人生。從山東農村走出，一路奮斗到博士畢業，進了高校任職。買了房，買了車，一家四口在宜居的杭州扎下了根。
而如今，眼前的這款藥無時無刻不在刺激著她的神經。和諸多罕見病特效藥一樣，高昂的研發費用，狹窄的消費市場，早在誕生前，它就注定了天價的命運，在帶來一線生機的同時，又讓王婷文倍感絕望。
希望本來寄托于醫保。早在2019年底，病友群就流傳著這樣一個消息，藥有望在2020年進入浙江省的保障政策，患者每年只需額外承擔10萬元藥費。
2020年4月30日，浙江省醫療保障局等4部門發布《關于建立浙江省罕見病用藥保障機制的通知》，3類藥物：阿糖苷酶a、阿加糖酶b、依洛硫酸酯酶a被確定為罕見病特殊藥品談判對象。前兩者分別用于龐貝病和法布雷病，費用也均在一年百萬以上。
當年兒童節前一天，在辦公室上班的王婷文照例打電話到醫保局咨詢結果，這次對方明確回復，MPS今年無法納入用藥保障。放下電話，心情跌落谷底，王婷文嚎啕大哭。2天后，浙江省醫保局正式發布公示，3款藥物里只有依洛硫酸酯酶a落選。
此時，距離婷婷確診已近1年。從醫學上來講，這種特效藥只能“暫停”疾病的進展，卻無法逆轉已有的損傷，越早用藥治療，效果越好。夫妻倆不得不做出了一個艱難的抉擇，自費買藥。
他們先將房子掛到網上，又申請了信用貸款，加上親戚朋友的支持，勉強湊夠了半年的藥費。在接下去的一年多里，王婷文還多次嘗試和藥企負責人溝通優惠力度。
“不借錢是我們的底線。”王婷文說，“這個藥是個無底洞，借多少也永遠不夠用，而我們也一定還不上。”
2020年8月12日，在兒童醫院，婷婷成為了浙江省內第一個使用特效藥的黏多糖貯積癥患者。
用豎抽法取出藥品，第一次抽完，再換成更細更軟的針頭，圍著西林瓶內邊緣抽吸旋轉。內分泌科的護士從來沒有用過這么昂貴的藥物，前一晚上特地加班培訓，練習如何從瓶中將藥品一滴不剩地取出。
讓王婷文欣慰的是，這款藥很快顯現出了與“天價”相匹配的療效。用藥的前3個月，婷婷每個月長高1公分，此后每個月都會長高0.5公分，身體各項機能也日趨好轉。
“以前讀托班的時候，她經常彎著個背，有氣無力地趴在桌上。現在幼兒園組織到西湖春游，她也能自己走完全程。”王婷文說。
“如果沒有這個藥，醫生告訴我，婷婷在十歲左右應該就全癱了。”根據國際MPS治療指南，在早期接受長期的酶替代治療后，MPS患者可以正常結婚生子、學習工作、回歸社會。
“現在你能分辨出她和正常孩子的差別嗎？”在王婷文的手機里，存放著今年兒童節婷婷在幼兒園表演節目的視頻。穿著白色的小裙子，婷婷配合音樂的節奏在臺上揮舞雙手，蹦蹦跳跳，一臉笑容。
救命的希望，此刻就擺在王婷文眼前。
2021年11月5日，王婷文的手上還剩最后一輪藥，是藥企專門從四川省的庫存里調來的。
過去一年，王婷文已經記不得找過多少次省、市醫保局的相關負責人，希望能夠推動該藥在浙江省罕見病保障目錄內的落地，但所有嘗試均毫無進展。
醫保的盤就這么大，“你的小孩能帶來什么社會價值，非要把一年上百萬的費用花在她身上。”曾有一位罕見病專家毫不客氣地回應。
如今，那套掛在網上50多平米的“老破小”依舊沒能賣出，王婷文東拼西湊的藥費也消耗殆盡。另一個更殘酷的現實是，這款藥物也已在浙江省內斷供。考慮到缺乏穩定的消費端支付能力，這家美國藥企調低了向中國市場供應的藥量。
今年6月18日，王婷文的陰歷生日，她收到了省醫保局的回復，對方表示國家已發布相關通知，類似的高值藥今后單獨納入浙江省保障范圍的可能性并不大。
事實上，近年來國家陸續下發相關政策，要求各地區不得自行制定地方目錄或用變通的方法增加醫保目錄內藥品。今年9月15日，“十四五”全民醫療保障規劃再次明確，到2022年要實現全國基本醫保用藥范圍基本統一。
此前，這款并未通過國家醫保談判的藥曾出現在部分省份的保障范圍內。西南某省，依洛硫酸酯酶a已幾乎落地，卻臨時終止。“企業的人告訴我，這種臨時變卦的行為讓總部不得不重新審視開拓中國市場的必要性。”王婷文說。
醫保領域研究人員碼萬祺告訴“醫學界”：“納入醫保的考量主要出于藥品臨床綜合評價、藥物經濟學等多方面因素，保證投入與產出的效益最大化。而目前尚未進入目錄的藥品年治療費用均非常昂貴，它們被學界、業界認為‘合理定價’的空間不容樂觀。”
依洛硫酸酯酶a是利用重組DNA技術通過細胞表達制備的，王婷文甚至找過國內的藥企，想嘗試“仿制藥”的可能性。“生物制藥，30萬分之一的發病率，做不了。”被明確拒絕的她其實也清楚，對于企業來說，這注定是一場賠本買賣。
但孩子的病情就擺在那，醫保的路斷了，她只能不斷嘗試和美國藥企溝通，爭取可持續用藥的機會。
“這幾年基因療法的概念風風火火，說不定幾年后就可以徹底治愈這個病了。”王婷文說，“但現在用不上藥，到那時婷婷骨骼定型，器官受損，徹底殘廢了，那治療還有什么意義。”
藥企的負責人試圖勸說王婷文放棄。在他們看來，就算能夠為婷婷不斷調藥，并提供一定優惠，但對于每年上百萬的開銷，王婷文根本無力持續支付，用不了多久全家積蓄就會消耗殆盡。
“你還有一個健康的大女兒，”對方提醒她。
在王婷文的手機里，有近500個黏多糖貯積癥患兒家庭。
和其他頻繁出現在公眾視野中，“砸鍋賣鐵”為小孩治病的故事不同，他們大部分人連掙扎的機會都沒有。截至目前，在MPS多個亞型中，共有3款特效藥在國內獲批，針對I、II、IV型，年均費用均過百萬。
12歲的陽陽是II型患兒，對應的特效藥來自于一家韓國藥企。2017年到2019年，陽陽在家人的陪同下前往韓國，入組海外臨床試驗項目免費用藥。2020年9月，該藥正式獲批進入中國。
作為國內第一批使用這種特效藥的家庭，項目結束后，他們并不具備自費用藥的能力。腫大的肝脾和腹部、僵硬的骨骼和日漸扭曲的面部表情，斷藥2年，陽陽的身體每況愈下。
碼萬祺告訴“醫學界”：“對于沒進入醫保的高值罕見病藥物，企業可以嘗試開展優惠政策，再通過慈善組織或商保產品來完善渠道。相當于通過市場化的模擬共付，以企業讓利來填補醫保的缺失。”
但對于陽陽母親來說，她早已不再關心幫扶措施。丈夫是白血病患者，她靠著做微商維持著家里的開銷，“贈藥，商保？我們一年收入不到10萬，就算報掉90也付不起。”她現在唯一的心愿，就是盡可能讓孩子過好在世的每一天。
“無論采用何種方式，核心是要保證患者家庭的自費部分限定在一個合理的范圍。”國內某罕見病組織負責人對“醫學界”表示。
2020年5月，用于脊髓性肌萎縮癥，藥價約為人民幣1100萬的特效藥列入日本公共醫療保險適用對象，在網上引發熱議。
截至2019年7月，日本共有333種罕見病被納入保障范圍，患者自費部分約占醫療總費用的20。同時，根據不同家庭的年收入情況，施行自費上限額管理，如果醫療費用的20超過自費上限，則按照上限支付，其他由政府罕見病預算基金支付。
去年年底，國家醫保局曾在回復《關于創新醫保支付機制和罕見病醫保多方支付機制的建議》時指出，對于部分價格昂貴的特殊罕見病用藥，由于遠超基金和患者承受能力等原因，無法被納入基本醫保支付范圍。
前述負責人不認為所謂的“醫保總盤”是核心問題，“以MPSIV型患兒來說，整個浙江省目前已知的也就10例左右，雖然不少罕見病特效藥價格昂貴，但患者數決定了總開銷不至于突破醫保承擔的極限。”
“得先由政府率先主導，打破僵局。”該負責人說，“哪怕是報銷比例先低一點，釋放了信號，企業和各類民間慈善組織、商保機構等才會積極介入，協同逐漸完善多方支付渠道。”
另一位從事罕見病研究30余年的專家告訴“醫學界”，在國家并未規劃好統一解決路徑時，應該給予部分富裕省份一定權限，讓其自行制定符合本省實際情況的保障政策，至少能夠先解決一部分患者的問題。”